Выписка из Истории Болезни образец заполнения

Выписка из Истории Болезни образец заполнения.rar
Закачек 969
Средняя скорость 3475 Kb/s

Выписка из Истории Болезни образец заполнения

Откройте cчёт для бизнеса бесплатно сейчас и обслуживайтесь на выгодных условиях. Интернет-банк «Точка Банк» можно связать с любым бухгалтерским сервисом, отправлять платежи, загружать выписки, формировать налоговые платежи и счета партнёрам в одном окне.

Справка, в которой отображается состояние здоровья человека, может потребоваться, например, при получении путевки в санаторий, поступлении в ВУЗ, выезде за границу. В каждом из перечисленных случаев используется различная форма документа, но, если необходимо указать полную информацию о том или ином заболевании, то осуществляется заполнение бланка под названием выписка из истории болезни. Документ оформляется доктором после прохождения курса лечения пациентом.

Как заполняется

Данный документ может содержать сведения из разных медицинских карт:

Амбулаторная заводится в поликлинике, а стационарная – в больнице. Заполнение выписки истории болезни зависит от того, из какой именно карты берется информация (возможно, из двух). Заполняя выписку, в верхней части врач должен, указать, откуда именно взяты данные – подчеркнуть нужное.

Как выглядит

В данной справке 6 пунктов. Первые четыре отражают персональные данные пациента, а 5 – 6 касаются его лечения. Как показывает образец, в выписке в 5 разделе стоит прочерк, а в шестом прописывается диагноз. При этом вместе с основным заболеванием должны быть указаны сопутствующие осложнения, если они имели место. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного заполняется доктором вручную, поэтому в ней возможны различные сокращения. Если лечение осуществлялось достаточно долго, то к данному эпикризу дополнительно прилагается заключение специально созданной комиссии.

Корректность заполнения такой справки очень важна, так как от указанных в ней данных будет зависеть, например, дальнейшее трудоустройство или прием в учебное заведение. Проверке также подвергаются подлинность документа и правильность его оформления.

Медицинское наблюдение любого пациента сопровождается формированием истории его заболевания. Выписка из истории болезни представляет собой официальную справку формата 027у, в которую переносится основная информация о наблюдении во время заболевания. Она может потребоваться для предоставления по месту учебы или работы при оформлении академического отпуска или подтверждения отсутствия на рабочем месте. В некоторых случаях такой эпикриз запрашивают судебные органы.

Как заполняется

Сведения в документ переносятся из медицинской карты пациенты. Существует два вида карт – амбулаторная и стационарная. Заполнение выписки истории болезни с первой карты осуществляется, когда заболевший гражданин проходит лечение на дому, а в больницу приходит на осмотры. Стационарная же оформляется при наблюдении непосредственно в учреждении здравоохранения.

Эпикриз может быть сделан и с одного, и со второго типа карты. Это указывается в виде подчеркивания соответствующего типа лечения. Документ оформляется и выдается именно тем учреждением, в котором больной находился на излечении. Каждая справка снабжается идентификационным номером, заверяется печатями больницы и подписями уполномоченных лиц.

Как выглядит

Образец выписки из истории заболевания содержит следующие сведения:

  1. Наименование организации, в которую необходимо ее представить. Тут можно указать фразу «По месту требования».
  2. Ф.И.О. пациента, дата его рождения и место проживания.
  3. Вид занятости с указанием организации, где учиться/работает гражданин. Если больной не трудоустроен, это также прописывается в справке.
  4. Даты начала и окончания лечения.
  5. Полное название диагноза с описанием возникших осложнений, если они были.

Выписка из медицинской карты амбулаторного больного и гражданина, находящегося в стационаре, никаких отличий друг от друга не имеют, кроме указания, каким образом осуществлялось излечение.

Выписка из истории болезни — это официальная медицинская справка, в которой отражается анализ состояния здоровья пациента. Она оформляется лечащим врачом и выдается после прохождения полного курса лечения.

Многие люди думают, что история и выписка болезни — это один и тот же документ. На самом деле это мнение ошибочно. История болезни пациента представляет собой записи в специальной медицинском журнале (формы 003/у) . В зависимости от учреждения различают два вида: стационарная и амбулаторная карта. Если лечение осуществляется в больнице, то ежедневные данные о состоянии пациента записывают в стационарную карточку. Амбулаторная карта отражает информацию о заболеваниях и рекомендации по лечению при обращении в поликлинику. Обязательной частью всех учетных медицинских документов является эпикриз — развернутое суждение о состоянии и лечении больного. Он включает в себя следующие разделы: паспортные данные, жалобы пациента, результаты осмотра, диагноз, рекомендации по лечению и последующая их коррекция. На титульном листе медицинской карты записывают все перенесенные заболевания по датам.

В детской поликлинике подобную карточку называют «История развития ребенка». В нее входит информация о протекании беременности, родов, сведения о заболеваниях близких родственников, результаты осмотров различных специалистов, а также фиксируются даты поставленных прививок и обращений с жалобами.

Выписка истории болезни — это перенос записей из медицинской карты на лист установленного формата. Этот документ называется «Справка формы 027/у». Следует отметить, что существует довольно много образцов медицинских бланков: 095/у, 086/у, 082/у, 026/у, 070/у и пр. Каждый из них оформляется по-разному и имеет различное предназначение: для выезда за границу (082/у) , поступления на государственную службу (001-гс/у) , получения путевки (070/у) и так далее.

Выписка — история болезни имеет именно № 027/у и никакой другой. Она может понадобиться, если нужно оформить академический отпуск, освобождение от физической культуры, учебный занятий для учащихся и студентов. Также эта справка выдается работающим людям, чтобы засвидетельствовать оправданное отсутствие на рабочем месте в течении нескольких дней. По сути — это тот же больничный лист, только он не оплачивается работодателем. Некоторые люди используют форму 027 в случае неявки в судебные инстанции или в других личных целях.

Справка выдается медицинским учреждением на бланке установленного образца. Она бывает двух видов: амбулаторная (сроком на 2 недели с последующим продлением) и стационарная (на период времени нахождения пациента в больнице) . Следует отметить, что амбулаторную справку выдут в том случае, если только больной, находясь на домашнем лечении, постоянно посещал поликлиническое отделение. В случае серьезной болезни ее продлевают на 25 календарных дней.

Оформляется бланк в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации о работе с нормативными документами. Медицинская справка формы 027 состоит из нескольких разделов: оглавление, история болезни, диагноз, проводимое лечение, и состояние при выписке. Она обязательно должна быть заверена подписью врача и двумя печатями — треугольной (для больничного листа) и прямоугольной (штамп медицинской структуры) .

Графа «полный диагноз», которая содержит сведения о заболевании выглядит примерно так: «Больной поступил с жалобами на резкую боль в спине. После обследования обнаружен отек поясничного отдела и наличие кровоподтеков. Поставлен диагноз — сильное повреждение мышц спины. Рекомендуется ежедневное ношение корсета и ограничение физической активности. Освобожден от физической культуры на срок 35 дней». Лечащий врач записывает эту информацию, используя различные сокращения, которые зачастую трудно разобрать человеку, далекому от медицины. Если проводилось длительное лечение, то к выписному эпикризу дополнительно оформляется заключение врачебной комиссии. В некоторых случаях справка предполагает проведение повторного курса терапии, а также может быть заменена на направление для санитарно-курортного лечения.

При получении справки на руки ее следует обязательно проверить. Обычно пациенты хотят как можно скорее покинуть лечебное учреждение, поэтому не обращают должного внимания на правильность заполнения документа. В итоге оказывается, что некоторые сведения (ФИО, возраст, наименование учреждения и пр) указаны неверно. Из-за этого в дальнейшем могут возникнуть проблемы на предприятии или на месте учебы.

Бывает, что человек заболел или получил травму, находясь в другой стране. В этом случае ему следует взять выписку из истории болезни на любом языке (лучше всего на английском) , и по возвращении на родину перевести документ в бюро медицинских переводчиков.

В различных СМИ часто бывают объявления о продаже различной документации, в том числе и медицинских справок. Некоторые граждане пользуются подобными услугами, не заботясь о последствиях. В Соответствии со статьей 327 Уголовного Кодекса Российской Федерации, за сбыт и изготовления поддельных документов предусматривается строгое наказание (до 2-х лет лишения свободы) . Стоит помнить о том, что покупателей «фальшивок» тоже могут ожидать неприятности. Чтобы не оказаться на скамье подсудимых, лучше найти время для получения оригинала медицинского документа.

Любой документ требует тщательного изучения, в том числе и выписка из истории болезни. Чтобы избежать различных проблем — и работнику, и работодателю следует проверять не только содержание, но и подлинность медицинской справки.


Статьи по теме